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结题报告

  • 分类:伦理委员会
  • 作者:
  • 来源:
  • 发布时间:2023-04-12 14:41
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结题报告

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项目名称

 

项目来源

 

方案版本号

 

方案版本日期

 

知情同意书版本号

 

知情同意书版本日期

 

伦理审查批件号

 

主要研究者

 

一、受试者信息 

  1. 合同研究总例数:
  2. 已入组例数:
  3. 完成观察例数:
  4. 提前退出例数:
  5. 严重不良事件例数:
  6. 已报告的严重不良事件例数:

二、研究情况

  1. 研究开始日期:
  2. 最后1例出组日期:
  3. 是否存在与研究干预相关的、非预期的严重不良事件:□是,□否
  4. 研究中是否存在影响受试者权益的问题:□否,□是→请说明:
  5. 严重不良事件或方案规定必须报告的重要医学事件已经及时报告:□不适用,□是,□否

 

申请人签字

 

日期

 

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